סרטן שלפוחית השתן - אבחון וטיפול מתקדם עם ד״ר אופיר אביטן

מהי שלפוחית השתן

שלפוחית השתן היא איבר חלול השוכן באגן, שתפקידו לאגור שתן ולפנותו החוצה. דופן השלפוחית מרופדת ברקמת מעבר (אורותל) - אותה רקמה מצפה גם חלקים מהכליות ומהשופכנים (הצינורות המחברים בין הכליות לשלפוחית). מסיבה זו, כאשר מתגלה סרטן שלפוחית השתן, נהוג לבדוק גם את דרכי השתן העליונות לשלילת מעורבות דומה.

סוגי הגידול

כ-90% ממקרי סרטן שלפוחית השתן הם קרצינומה אורותליאלית, הנובעת מרקמת המעבר. סוג נדיר יותר הוא קרצינומה של תאי קשקש, המתפתחת לרוב על רקע גירוי כרוני וממושך של דופן השלפוחית; ואדנוקרצינומה, הנובעת מרקמת בלוטות בדופן, נדירה עוד יותר. מעבר לסיווג לפי סוג התא, מקובל לסווג את המחלה גם לפי מידת החדירה לדופן:

• כ-3 מתוך 4 מקרים מאובחנים כמחלה שאינה חודרנית לשריר - הגידול מוגבל לרירית השלפוחית.
• מחלה חודרנית לשריר, שבה הגידול חדר לשכבת השריר של הדופן.
• סרטן גרורתי, שבו המחלה התפשטה לאיברים מרוחקים כגון עצמות, ריאות או כבד.

שכיחות

סרטן שלפוחית השתן שכיח יותר בגברים, ורוב המאובחנים הם בני 55 ומעלה. בקרב גברים הוא נמנה עם ארבעת הסוגים השכיחים ביותר של סרטן, והוא גם בין הגורמים השכיחים ביותר למוות מסרטן הקשור לעישון.

גורמי סיכון

עישון סיגריות הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר ומעלה את הסיכון פי כמה מונים; גם עישון מקטרת או סיגר, טבק ללעיסה וחשיפה לעישון פסיבי תורמים לעלייה בסיכון. חשיפה תעסוקתית ממושכת לחומרים כימיים - בעיקר בקרב עובדים בתעשיית הצבעים, הגומי, העור, הטקסטיל ומוצרי הספרות - מעלה אף היא את הסיכון, וכך גם חשיפה לחומרים מסוימים במי שתייה. גורמי סיכון נוספים כוללים טיפולים אונקולוגיים קודמים (כגון כימותרפיה מסוג ציקלופוספמיד או הקרנות לאזור האגן בעבר) וכן דלקת כרונית של השלפוחית - למשל זיהומים חוזרים בדרכי השתן או שימוש ממושך בצנתר קבוע. הפסקת עישון נחשבת לצעד המשמעותי ביותר להפחתת הסיכון.

תסמינים

דם בשתן הוא התסמין השכיח והבולט ביותר; תסמינים נוספים עשויים לכלול כאב בעת מתן שתן, תכיפות במתן שתן וקושי בהטלת שתן. חשוב לזכור שתסמינים אלו נפוצים גם במצבים שפירים לגמרי, כגון זיהומים בדרכי השתן - ולכן הופעתם אינה מעידה בהכרח על סרטן, אך מצדיקה תמיד בירור אצל אורולוג.

אבחון

הבירור הראשוני כולל בדיקת שתן לשלילת זיהום ולאיתור סימנים חשודים. הבדיקה המרכזית לאבחון סרטן שלפוחית השתן היא ציסטוסקופיה - הליך שבו מוחדר לשלפוחית צינור גמיש עם סיב אופטי, המאפשר לראות את פנים השלפוחית וליטול דגימת רקמה בעת הצורך. כאשר מתגלה גידול חשוד, מבוצעת כריתה אנדוסקופית דרך השופכה (TURBT), המשמשת הן לאבחון פתולוגי מדויק והן כטיפול בפני עצמו. בהתאם לממצאים, ניתן להיעזר גם בהדמיית CT או MRI להערכת הכליות, השופכנים ובלוטות הלימפה, בצילום חזה להערכת הריאות, ובמיפוי עצמות להערכת התפשטות גרורתית.

שלב ודרגת הגידול

סיווג המחלה מתבסס על שני פרמטרים: השלב, המבטא את היקף התפשטות הגידול - מגידול מוקדם המוגבל לרירית השלפוחית, דרך גידול חודרני שהתפשט לשכבת השריר ואף לרקמות ואיברים סמוכים, ועד למחלה גרורתית שהתפשטה לאיברים מרוחקים; והדרגה, המבטאת עד כמה תאי הגידול חריגים ואגרסיביים. כל הגידולים החודרניים לשריר נחשבים לדרגה גבוהה (מהירי התפתחות), בעוד שגידולים שאינם חודרניים לשריר עשויים להיות בדרגה גבוהה או נמוכה. סיווג זה הוא הבסיס להחלטה על אסטרטגיית הטיפול המתאימה.

אפשרויות הטיפול

הטיפול נבחר בהתאם לשלב ולדרגת המחלה. במחלה שאינה חודרנית לשריר, הטיפול העיקרי הוא כריתה אנדוסקופית (TURBT), לעיתים בשילוב טיפול תוך-שלפוחיתי - בעיקר מתן BCG (המפעיל את מערכת החיסון המקומית) או כימותרפיה ישירות לתוך השלפוחית - להפחתת הסיכון להישנות ולהתקדמות המחלה. במחלה חודרנית לשריר, הטיפול הנפוץ ביותר הוא כריתה רדיקלית של שלפוחית השתן - הוצאת השלפוחית כולה (ואצל גברים גם הערמונית ובלוטות הזרע, ואצל נשים לעיתים גם הרחם והשחלות) - ולאחריה ניתוח להטיית זרם השתן, באמצעות קטע מעי המשמש כצינור יציאה (Ileal Conduit) או בבניית שלפוחית חלופית מקטע מעי (Neobladder) המאפשרת המשך מתן שתן בדרך טבעית יחסית. לעיתים ניתן להציע טיפול המשלב הקרנות, כימותרפיה ו-TURBT ("טיפול משולש"), המאפשר שימור השלפוחית תוך טיפול יעיל במחלה - חלופה שיש לשקול בקפידה מול הניתוח. מעבר לטיפולים אלו קיימים כיום כלים נוספים: כימותרפיה מערכתית (תוך-ורידית) סביב הניתוח או למחלה מתקדמת; אימונותרפיה מסוג מעכבי בקרה חיסונית (PD-1/PD-L1) המחזקת את יכולת מערכת החיסון לתקוף את הגידול; תרופות נוגדן-תרופה ממוקדות המזהות את תאי הסרטן ומעבירות אליהן ישירות חומר הרסני; וטיפול ממוקד-מטרה, הכולל מעכבי FGFR עבור גידולים הנושאים מוטציה גנטית ספציפית.

מעקב לאחר הטיפול

גם לאחר טיפול מוצלח, סרטן שלפוחית השתן נוטה לחזור, ולכן נדרש מעקב קבוע וממושך. בדרך כלל המעקב הצפוף ביותר הוא בשנה עד שנתיים הראשונות לאחר הטיפול, ובהיעדר הישנות בתקופה זו ניתן להאריך בהדרגה את המרווח בין הבדיקות. יש לפנות לרופא המטפל בכל הופעה של תסמינים חדשים או חוזרים.

פרוגנוזה

רוב המטופלים מאובחנים בשלב מוקדם יחסית, הניתן לטיפול יעיל ולעיתים קרובות לריפוי מלא. בקרב מטופלים עם מחלה המוגבלת לשלפוחית עצמה, כ-7 מתוך 10 שורדים מעל 5 שנים מרגע האבחנה; כאשר המחלה התפשטה לאיברים סמוכים, שיעור זה יורד לפחות מ-4 מתוך 10. אלו נתונים סטטיסטיים כלליים בלבד - הפרוגנוזה האישית תלויה בסוג הגידול, בשלב ובדרגה שלו, ובגורמים נוספים שיש לדון בהם עם הרופא המטפל.

חיים עם המחלה

מעקב קפדני ועקבי הוא המפתח לאיתור מוקדם של הישנות. תזונה מאוזנת, פעילות גופנית סדירה ושינה מספקת תורמות להחלמה ולאיכות החיים. שינויים הנלווים לטיפולים - כגון השפעה אפשרית על התפקוד המיני או הפוריות, או הסתגלות לחיים לאחר כריתת שלפוחית - עשויים להצריך תמיכה נוספת, ואין צורך להתמודד עימם לבד.